Варикоцеле

Варикоцеле – это варикозное расширение вен гроздьевидного сплетения у мужчин, которое расположено вокруг семенного канатика. Основная причина варикоза – недостаточность клапанов, слабость венозной стенки и нарушение оттока крови. Болезнь в 19% случаев диагностируется у подростков до 18 лет, а по мере взросления частота увеличивается до 30%. Патология опасна для репродуктивного здоровья. Бесплодие у мужчин сопряжено с варикоцеле в 40%, а при исследовании причин нарушения сперматогенеза, у 90% пациентов диагностируют варикоз вен семенного канатика.

Причины варикоцеле

Заболевание развивается несколькими путями. Варикоцеле может быть первичным, когда оно является самостоятельным заболеванием, и вторичным. Первичное варикоцеле связано с несостоятельностью венозных клапанов, которая является следствием врожденных изменение венозной стенки. Исследования указывают на нарушение или неполноценный синтез коллагеновых волокон 3 и 4 типа венозной стенке.

Вторично варикоцеле развивается у взрослых мужчин из-за повышенного давления в почечной вене, которое возникает по следующим причинам:

  • опухоли почек;
  • стеноз из-за рубцовых процессов;
  • травмы почек, которые ведут соединению фистулами артерий и вен;
  • нефроптоз, опущение почек;
  • тромбирование почечной вены.

 

У мальчиков варикоцеле часто возникает из-за анатомической аномалии расположения сосудов. Левая почечная вена может сдавливаться между аортой и верхней артерией брыжейки.

 

Риск появления варикоцеле повышается при тяжелом физическом труде, поднятии тяжестей, а также у профессиональных спортсменов. Развитие болезни более выраженное и быстро прогрессирует, если у мужчины нет достаточного количества колатеральных сосудов. Они должны компенсировать нарушения кровотока и обеспечить нормальный венозный отток. В этом случае даже операция при варикозе не всегда дает результат, через время диагностируют рецидив болезни.

Причины варикоза могут быть связаны с любыми патологическими процессами в паху, брюшной полости, которые нарушают отток крови. К ним относятся:

  • повышение внутрибрюшного давления, которое возможно при ожирении, хроническом кашле, запорах;
  • грыжи брюшной полости, пахового канала;
  • нарушение кровотока в нижней полой вене из-за объемных образований в малом тазу и других причин.

Для успешного лечения варикоцеле важно не только правильно выбранная методика, но и устранение провоцирующих факторов. Если они сохраняются, то риск рецидива значительно выше.

Степени варикоцеле

Разработано несколько классификаций, которые позволяют оценить степень варикоцеле. У взрослых применяют рекомендованную ВОЗ, которая основана на внешних изменениях. Для определения степени врач должен владеть методикой пробы Вальсальвы. Пациента просят глубоко вдохнуть, задержать дыхание и выполнить форсированный выдох. Если вены не выделяются, но их можно пропальпировать, устанавливают 1 степень заболевания. Варикоцеле 2 степени – вены по-прежнему не видны, но их можно прощупать без пробы Вальсальвы. 3 степень болезни – видимая сосудистая сеть сквозь кожу мошонки.

Варикоцеле классифицируют по стороне поражения. Оно бывает:

  • левостороннее – наиболее частый вариант;
  • правостороннее;
  • двухстороннее.

Также применяется классификация Лопаткина (1978г). По ней выделяют 3 степени варикоцеле:

  • 1 ст. – пациент располагается вертикально, во время натуживания прощупываются вены;
  • 2 ст. – зрительно без натуживания можно рассмотреть венозную сеть;
  • 3 ст. – тестикулы уменьшаются в размерах на стороне поражения, изменяется их консистенция.

Чтобы правильно выдрать метод лечения, для определения степени варикоцеле используют классификацию Coolsaet, основанную на диагностике типа рефлюкса:

  • 1 степень – ренотестикулярный рефлюкс;
  • 2 степень – илеотестикулярный;
  • 3 степень – смешанный.

 

Другой подход использует Американское общество урологов. Они различают субклиническую стадию, которую можно определить только по УЗИ, и клиническую с видимыми симптомами.

Механизм развития осложнений

Основное осложнение варикоцеле у мужчин – это бесплодие. Но единой теории о причинах его развития нет. Предполагается участие нескольких механизмов.

Для нормального сперматогенеза требуется пониженная температура. Перегрев яичек приводит к нарушению образования половых клеток и появлению дефектных форм, снижению их подвижности. В среднем разница с температурой тела составляет 1,5-2°С. При нарушении кровотока в мошонке застаивается теплая кровь, которая ведет к локальному перегреву тканей. Мужчина при этом не ощущает прилива тепла к половым органам. Но нарушение сперматогенеза диагностируется при помощи спермограммы.

Механизм бесплодия связан и с гормональными нарушениями. При варикоцеле нарушается функция клеток Лейдига, они вырабатывают недостаточное количество тестостерона. Без поддержки гормона создать нормальную концентрацию спермы невозможно.

Торможение сперматогенеза происходит и под влиянием токсических метаболитов, гормонов коры надпочечников. Это происходит из-за рефлюкса крови по почечным сосудам. Вместе с ней к яичкам доставляются катехоламины, кортикостероиды, ренин, которые снижают выработку спермы. На процесс образования половых клеток влияет гипоксия тканей, которая усиливается при венозном застое.

Снижение подвижности сперматозоидов связано с увеличением концентрации свободных радикалов. Это частицы, которые способны повреждать клеточные мембраны. Они снижают антиоксидантную защиту, концентрацию фермента Q10. Эти факторы веду к уменьшению подвижности сперматозоидов.

В норме сперматозоиды не контактируют с кровью, в противном случае у мужчины образуются антиспермальные антитела. Этот процесс наблюдается при варикоцеле. Из-за повышения венозного давления нарушается гематотестикулярный барьер, клетки контактируют с лейкоцитами, что запускает синтез антител и аутоиммунную реакцию.

Симптомы варикоцеле у мужчин

У мужчин с варикозом вен мошонки половая функция обычно не страдает. Но симптомы варикоцеле на начальных стадиях заметить невозможно. При длительно существующем заболевании молодые мужчины могут обратиться к урологу из-за невозможности зачать ребенка и сопутствующих изменений в спермограмме. причем степень нарушения выработки сперматозоидов не связана со степенью тяжести болезни.

Некоторые пациенты при самообследовании или гигиенических процедурах замечают варикоцеле 2-3 стадии, когда на мошонке появляются варикозно расширенные вены. Патологические изменения чаще затрагивают левую сторону, реже наблюдаются справа или с двух сторон.

При физической нагрузке, половом возбуждении, упорном кашле, повышается венозное давление. Мужчина ощущает это как ноющую или тянущую боль в мошонке на стороне развитого варикоцеле. В запущенных формах боль беспокоит даже при переходе в вертикальное положение.

Диагностика варикоцеле у мужчин

Первым этапом обследования является сбор анамнеза. Отмечают давность появления симптомов варикоцеле, скорость прогрессирования, сопутствующие признаки, указывающие на травмы поясницы или болезни почек.

Осмотр врач проводит в теплом помещении, иначе яички рефлекторно подтягиваются, что осложняет диагностику варикоцеле. Пальпация проходит в положении стоя. Если пациента уложить на спину, венозное давление снижается, симптомы варикоцеле не определяются.

При осмотре проводят 2 пробы:

  • Вальсальвы – пациент глубоко вдыхает, задерживает дыхание и с усиилем выдыхает или натуживается, при этом повышается венозное давление, варикозно расширенное гроздьевидное сплетение проступает под кожей и легко пальпируется;
  • Иванисевича – обнаженного пациента укладывают на спину, семенной канатик аккуратно прижимают к лобковой кости. Это вызывает запустение вен и уменьшает приток крови к мошонке. Мужчине помогают подняться, но руку не отводят. В вертикальном положении вены остаются пустыми. Если врач отпустит палец, появляются признаки варикоцеле.

Проба Иваниссевича используется не только для обнаружения патологии вен семенного канатика, но и для распознавания двухстороннего варикоцеле. при обычном осмотре оно не всегда выявляется из-за смещения части вен на противоположную сторону.

Общий анализ мочи, в котором можно определить микрогематурию или протеинурию, не относится к обязательным методам диагностики. Взрослым мужчинам проводят микроскопию эякулята. Для подростков до 15 лет этот метод не применяется. В более старшем возрасте микроскопию эякулята проводят, если мальчик соответствует определенным критериям.

Наиболее достоверным методом диагностики является УЗИ мошонки с применением допплерографии. Исследование выполняют сначала стоя, затем лежа, дополняя ее пробой Вальсальвы. УЗИ позволяет определить размер обоих яичек, их структуру. Гонады сравнивают по размерам между собой и с возрастной нормой. Если они уменьшены боле чем на 20%, диагностируют гипоплазию яичек.

Допплерография позволяет изучить венозный кровоток. Диаметр вен гроздьевидного сплетения п покое и при выполнении функциональной пробы – один из показателей варикоза. Для подтверждения диагноза необходимо измерить скорость и продолжительность обратного кровотока при выполнении пробы Вальсальвы. У больных варикоцеле снижается индекс резистентности сосудов, что указывает на страдание тканей от гипоксии.

 

В клиническое практике другие методы обследования при варикоцеле применяются редко. В редких случаях обследование может быть дополнено термометрией мошонки, теплографией и радиоизотопным сканированием.

 

Лечение варикоцеле

в подростковом возрасте лечение варикоцеле проводится при признаках гипотрофии яичка, нарушении кровотока, диагностированном на УЗИ, болевом синдроме. Если имеются небольшие изменения на эхографии, врач может назначить медикаментозную терапию.

У взрослых мужчин основной метод лечения варикоцеле – операция. Она направлена на улучшение кровотока, устранение гемодинамических нарушений. Лечение проводится в отделении урологии.

Возможно ли лечение варикоцеле без операции

Оптимальный метод терапии варикоцеле подбирает врач-уролог, который руководствуется возрастом пациента, симптомами и степенью тяжести болезни. Лечение варикоцеле без операции практически невозможно. В венах происходят структурные изменения, которые нельзя устранить лекарственными средствами.

У подростков с варикоцеле, если нет нарушения внутриорганного кровотока, назначают следующие группы препаратов:

  • венотоники;
  • антиоксиданты;
  • микроэлементы.

Дополняют лечение курсом физиотерапии и гипербарической оксигенации. Если болезнь прогрессирует по результатам УЗИ, то рекомендуют провести хирургическое лечение.

Взрослым мужчинам медикаментозная терапия проводится в послеоперационном периоде по показаниям с целью стимуляции сперматогенеза.

 

Лечение варикоцеле народными методами или домашними средствами не эффективно и не имеет доказательств безопасности. 

 

Операция при варикоцеле и цена на нее

Для лечения варикоцеле разработано несколько эффективных методик, которые позволяют нормализовать кровоток в венах мошонки, предотвращают развитие бесплодия и редко приводят к рецидиву болезни. Для хирургического лечения существуют строгие показания:

  • уменьшение в размерах яичка;
  • патологические изменения в сперме;
  • в мошонке или яичке появляются дискомфорт и боль.

Но предварительно до выбора типа операции врач должен исключить другие причины болевого синдрома. Наиболее часто используют следующие типы операций:

  • Мармара;
  • Иваниссевича;
  • по Паломо;
  • трансвенозная склеротерапия вены;
  • лапароскопическая перевязка тестикулярной вены.

Цена операции при варикоцеле зависит от используемой методики. Травматичные способы в виде операции по Иваниссевичу и Паломо применяются реже. На их смену пришли склеротерапия и операция Мармара, как менее травматичные и более дешевые.

Подготовка к операции при варикоцеле

Хирургическое лечение при варикоцеле проводится по рекомендации уролога. К операции необходимо подготовиться. Для этого пациенту назначается стандартный перечень диагностических процедур, чтобы оценить состояние здоровья и риски осложнений. Обследование перед операцией при варикоцеле включает:

  • клинические анализы крови и мочи;
  • обследование на ВИЧ, сифилис, гепатиты;
  • ЭКГ;
  • биохимический анализ крови.

По показаниям могут быть назначены дополнительные методы обследования, если у мужчины есть тяжелые хронические заболевания.

Операция проводится под местным или общим обезболиванием, в зависимости от выбранной методики. После поступления в клинику необходима сбрить волосы в паховой области. Заранее это делать нельзя, чтобы исключить риск фолликулита и инфекционных осложнений.

 

Операция проводится натощак и после опорожнения мочевого пузыря. Если пациент принимает антикоагулянты или другие препараты, влияющие на кровоток, сердечно-сосудистую систему, он должен предупредить об этом врача.

Типы операций при варикоцеле: Мармара, по Иваниссевичу

Золотым стандартом лечения варикоцеле является операция Мармара. Это метод перевязки вен подпаховым доступом. Достоинства методики:

  • минимальная травматичность;
  • сохранение нормального лимфооттока;
  • короткий восстановительный период;
  • низкий процент рецидивов.

Через небольшой разрез дистальнее наружного пахового кольца выводят вены. Мышцы и фасции при этом рассекать не нужно.

Операция при варикозе по Иваниссевичу имеет больше недостатков. Доя ее проведения необходим высокий разрез на передней брюшной стенке, рассечение апоневроза и разведение мышц живота. Поэтому период заживления более продолжительный. Также существует риск атрофии яичка, если во время перевязки вены случайно лигируют артерию.

Операция по Иваниссевичу проводится под общей или спинальной анестезией. После разреза брюшной стенки, хирург выводит в рану яичковую вену, перевязывает и пересекает ее. После проверки надежности гемостаза, рана послойно ушивается. иногда в ней составляют дренажи. Пациент переводится в палату, где приходит в себя после наркоза.

Эндоваскулярная склеротерапия варикоцеле

Операция проводится ангиохирургами. В бедренную вену проводят катетер, который направляется к нижней полой вене, а через нее – в левую почечную. Обязательно оценивают состояние яичковой вены по селективно установленному катетеру, путем флебографии определяют строение ее притоков, ретроградный сброс крови.

Сама манипуляция заключается во введении склерозанта в просвет сосуда после того, как пальцем пережимают семенной канатик. В клиниках для склерозирования применяют 3% раствор натрия тетрадецил сульфата. Чтобы убедиться в прекращении кровотока, через 15 минут выполняют контрольную флебографию.

Операция склерозирования достаточно эффективна может использоваться в любом возрасте, ее проводят при магистральном и рассыпном типе строения сосудов мошонки. Противопоказано применять склеротерапию при аномалиях строения тестикулярной вены, врожденных пороках и при тромбозе нижней полой вены.

Лапароскопия при варикоцеле

Для лечения варикоцеле может проводиться лапароскопическая операция по перевязке яичковой вены. Она достаточно эффективна у взрослых мужчин, рецидив заболевания диагностируется в 2-4 % случаев.

Хирургическое вмешательство проводят под общей анестезией. В брюшную полость вводят троакары, накладывают пневмоперитонеум. Во время операции необходимо аккуратно вскрыть брюшину в направлении сосудистого пучка яичка в области внутреннего пахового кольца. После этого из выделенных и мобилизованных сосудов выделяют яичковую артерию и лимфатические сосуды, чтобы не повредить их. Перевязывают вены, проверяют брюшную полость и послойно ушивают рану.

 

Сколько длится операция при варикоцеле, зависит от мастерства врача, индивидуальных особенностей строения сосудов пациента. В среднем она может продолжаться 30-60 минут.

Восстановление после операции при варикоцеле

После операции пациента переводят в палату для восстановления после наркоза. Если беспокоит болевой синдром, назначают анальгетики. При полостных операциях назначают специальную облегченную диету в первые сутки. Остальным пациентам существенных ограничений в питании нет.

Через несколько часов после операции можно подниматься с постели. Это необходимо для профилактики тромботических осложнений. Если пациенту выполнялось сложное вмешательство, лапароскопическая операция, его оставляют в больнице на несколько дней. После склеротерапии покинуть клинику можно в тот же день.

Врач даст рекомендации по уходу за послеоперационной раной. На период восстановления после операции вводятся ограничения:

  • исключить физическую нагрузку на 6 месяцев;
  • не принимать горячие ванны, не загорать в течение 4-6 недель;
  • занятия спортом отложить до восстановления организма, чтобы исключить травму мошонки. Но через неделю допускаются занятия ЛФК.

Врач индивидуально назначает время, когда нужно снимать швы. Контрольное УЗИ после операции проводят через 2 месяца. Но при возникновении осложнений обратиться к урологу нужно как можно раньше.

Риски осложнений операций при варикоцеле

Хирургическое лечение варикоцеле, как и любое вмешательство, сопровождается риском осложнений как во время операции, так и после нее. При правильной подготовке пациента и соблюдении рекомендаций врача, вероятность ухудшения самочувствия минимальная.

Но существуют сведения о следующих возможных осложнениях:

  • кровотечение во время операции – при случайном ранении сосудов или недостаточном гемостазе. Устраняется интраоперационно;
  • лимфостаз – возникает в раннем послеоперационном периоде, его основная причина – травма или перевязка лимфатических сосудов. Проявляется в виде отечности и болезненности мошонки, для устранения рекомендуют использовать суспензорий, приподнимающий яички, в течение 2 недель;
  • гипотрофия яичка – отдаленное последствие операции, возникает через несколько месяцев после случайной перевязки артерии, питающей тестикулы. Осложнение встречается редко при использовании современных методик лечения варикоцеле;
  • гидроцеле – результат пересечения лимфатических сосудов, осложнение возникает через 6-24 месяца, иногда раньше. Но современные методики хирургической помощи лишены этого недостатка.

Рецидив варикоцеле после операции встречается при использовании старых методов лечения. У детей риск выше и доходит до 20%, у взрослых мужчин он колеблется на уровне 2-9%. Поэтому урологи рекомендуют проводить вмешательство после полового созревания мальчика.

Восстановление фертильности и улучшение качества спермы происходит в течение нескольких месяцев после проведения лечения. Исследования показывают, что в случаях, если стаж болезни не более 5 лет, мужчина имеет высокие шансы вылечиться от бесплодия. при продолжительно существующем варикоцеле вероятность восстановления репродуктивной функции снижается.

В нашем Центре Хирургии в Москве работают врачи с большим опытом, которые применяют современные методики лечения варикоцеле. Записывайтесь на консультацию по телефонам, указанным на сайте, или закажите бесплатный обратный звонок.