Хронический парапроктит

Хронический парапроктит — воспалительный процесс в параректальной клетчатке с формированием свищевого хода, который имеет два выхода. Один открывается в просвет кишки, тогда как второй на коже ягодицы. Реже выход образуется во влагалище у женщин. Заболевание находится на третьем месте среди причин обращения к проктологам. У мужчин патология выявляется в два раза, чаще чем у женщин. Встречается у взрослых пациентов в возрасте 20-50 лет. При подозрении на парапроктит необходимо обращение к хирургу или проктологу.[1]

Патогенез заболевания

В большинстве случаев патогенетическая картина у всех пациентов схожая. В результате проникновения инфекции в крипту возникает острое воспаление. Как правило, это кокки, палочки, реже выявляется специфическая флора. Проток перекрывается и внутри формируется абсцесс, заполненный гноем. Прорыв может возникнуть как в перианальное пространство, так и в параректальное. Если на этой стадии не предпринять никаких мер, гнойное содержимое найдет выход через свищевой ход. Стенки капсулы при этом уплотняются за счет скопления фиброцитов. При этом у свища может быть как один выход, так и два. Через сформированный проток происходит выделение содержимого капсулы.[2]

Реже заболевание развивается вторично. В этом случае источником инфекции оказываются половые органы, предстательная железа. Травмы же редко становятся причиной образование парапроктита в хронической форме, но это не исключено.

Причины возникновения хронического парапроктита

В 95% случаев причиной хронического парапроктита является острый процесс, который заканчивается формированием свищевого хода. Остальные случаи приходятся на послеоперационные свищи, посттравматические.[6]

Острый процесс могут спровоцировать инфекции рядом расположенных органов, травмы слизистой твердыми каловыми массами, инородными предметами, нарушением выполнения медицинских манипуляций. Такие заболевания, как трещины анального прохода, геморрой тоже повышают вероятность развития заболевания.

Симптомы

Основными жалобами пациентов являются:

  • Выделения гнойного содержимого из свищевого хода на коже.
  • Боли в области анального канала.
  • Постоянная влажность кожи, дискомфорт из-за выделений.

Перечисленные признаки отмечаются в ремиссии отклонения. В случае, если свищ закрывается, гной начинает скапливаться внутри, что вызывает повышение температуры тела, увеличение болевых ощущений. Это указывает на рецидив заболевания.[10]

Классификация и стадии развития

Выделяется несколько классификаций заболевания. Врачи зарубежных клиник используют вариант, предложенный Парксом, Хардкастлом и Гордоном. Согласно нему выделяются:

  • Межсфинктерные свищи;
  • Супрасфинктерные проходы;
  • Параректальные ходы;
  • Экстрасфинктерные свищи;
  • Транссфинктерные каналы.

У российских врачей применяется несколько иная классификация:

  • Подкожно-подслизистые свищи;
  • Транссфинктерные;
  • Экстрасфинктерные.

Вторые встречаются особенно часто и составляют практически половину случаев. Далее по частоте идут подкожные и менее распространенные экстрасфинктерные.

Помимо перечисленного, каждый свищ может быть как полный, так и неполный. В первом случае имеется два выхода. Один выходит на коже, а второй в кишечник. У неполных имеется только один выход. Как правило, это внутреннее отверстие в анальном проходе.

Также стоит отметь стадии патологии. При свободном выходе содержимого абсцесса клинические проявления будут смазаны. Чаще это легкая боль и постоянное выделение гноя. Далее ремиссия сменяется рецидивом, когда гной закупоривает выход свищевого прохода и вызывает увеличение всех симптомов. Кроме того, во время обострения возможно формирование дополнительных ходов и затеков.

Возможные осложнения

Любой гнойный очаг в организме несет опасность для здоровья с целом. Он является источником инфекции, поэтому воспалительный процесс может развиться абсолютно в любом месте. Наличие свищевого хода и постоянного выделения гноя негативно сказывается не только за физическом, но и на психическом здоровье. Ограничивает пациента, заставляет его постоянно страдать от раздражения кожи и слизистой паховой области. Постоянное наличие эмоционального дискомфорта может негативно сказаться на психике.

Длительное сохранение воспалительного очага в области прямой кишки может привести к деформации анального канала, нарушить работу сфинктера, что чревато недержанием. Повышается риск формирования рубцов, причем как на слизистой, так и на коже. Описаны случаи, когда после пяти лет существования свища без адекватного лечения отмечалось перерождение или озлокачествление тканей. Поэтому важно сразу обращаться к врачу и лучше на острой стадии, не допуская хронитизации.

Способы диагностики

При первичном обращении врач выполняет опрос. Выясняются имеющиеся жалобы, предшествующие признаки, возможные причины. Важно определить имеющиеся хронические заболевания. После этого он приступает к осмотру. Визуально оценивает состояние кожи, наличие свищевых ходов. В ходе пальпации удается определить болезненные участки и плотные очаги. Также важно определить, сохранена ли сократительная функция анального сфинктера, так как она нередко нарушается в результате вовлечения в воспалительный процесс.

Далее пациента направляют на инструментальные и лабораторные методы исследования. Как правило, используются:

  • Анаскопия. Позволяет определить состояние слизистой оболочки кишки.
  • МРТ или КТ. Назначается для исключения опухолей.
  • Хромофистулография. Заключается в введении красящего вещества в свищевой ход, что позволяет определить дополнительные выходы.
  • Бактериоскопический анализ отделяемого. Необходим для точного подбора препарата для подавления воспаления.
  • Биопсия рубцовых тканей для исключения озлокачествления.
  • Фистулография. Применяется для определения всех полостей, ходов.
  • Колоноскопия. Позволяет оценить состояние кишечника, наличие свищей в вышележащих отделах, опухолей и полипов.
  • Сфинктеротонометрия. Дает возможность оценить состояние сфинктера при его поражении.

Только после завершения диагностики составляется план лечения.

Методы лечения хронического парапроктита

Единственным верным решением при хроническом парапроктите будет хирургическая операция. Исключением будут ситуации, когда состояние пациента не позволяет провести вмешательство, например, тяжелые поражения сердца, почек. В этом случае первоначально добиваются стабилизации состояния путем лечения основной патологии. Одновременно с этим проводится местное лечение парапроктита с антибиотиками и мазями. После достижения стабильного состояния назначается операция по иссечению свищевого хода.

На сегодня хирургами применяются следующие техники:

  • Иссечение свища через просвет кишки. В этом случае проход прикрывается лоскутом, полученным из дистального отдела. Метод является сфинктеросохраняющим. Выполняется в два этапа. Из минусов можно отметить только необходимость погружения в полный наркоз, так как требуется расслабление сфинктера. Эффективность 45-85%.
  • Методика LIFT. Заключается в перевязке свищевого хода между сфинктерами. После перевязки ход иссекается. Техника более эффективная, положительная динамика отмечается в 60-98% случаев. Также относится к сфинктеросохраняющим техникам. Минус – необходимость полного наркоза.[3]
  • Иссечение свища с установкой лигатуры. Выполняется при рецидиве хронической формы. В ходе операции устанавливается дренажная лигатура для отведения содержимого абсцесса. Это позволяет снять воспаление и облегчить состояние пациента за счет вскрытия очага. Через 7-8 недель проводится повторная операция, направленная на удаление хода, чистку карманов. Возможно применение малоинвазивных методов, в том числе и лазерных технологий. Метод эффективен при острой и рецидивирующей форме, но является сложным и требует проведения двух операций. Эффективность 45-80%.[5][8]
  • Лазерная технология лечения. Заключается в бужировании хода свища после чего в его просвет вводится светодиод. Под воздействием лазера стенки спадаются и ход закрывается. Из плюсов можно отметить комфорт процедуры, минимальный период восстановления, простота выполнения, исключение травмирования сфинктера. Минусы же касаются того, что используется техника только при наличии прямых свищевых ходов, кроме того, может потребоваться повторная процедура. Эффективность 71%.
  • Введение в свищевой ход фибринового состава. Позволяет заклеить проход и капсулу. Предварительно выполняется чистка абсцесса для удаления его содержимого. Техника простая, малоинвазивная, нет риска травм мышечных структур. Минусом будет вероятность повторения процедуры. Эффективность 67%.
  • Применение герметизирующих тампонов. Подразумевает чистку абсцесса без вскрытия и свищевого хода для удаления гноя. Далее внутрь свища вводится герметизирующий тампон, который закупоривает просвет и вызывает облитерацию. Метод также прост, без риска для мышечных тканей. Но он может потребовать повторного проведения процедуры. Эффективность 82%.

Бесплатная консультация

Оставить заявку

Профилактика и прогноз

Хронический парапроктит – это уже запущенная стадия острого, поэтому единственной профилактикой будет своевременное устранение основного заболевания. Избежать же острого процесса можно за счет нормализации стула, исключение запоров, своевременного лечения геморроя, трещин заднего прохода, воспалительных заболеваний органов малого таза. Немаловажное значение имеет гигиена и укрепление общего иммунитета за счет минеральных комплексов и иммунных препаратов, назначенных врачом.

При выявлении одноходовых свищей, а также при их подкожном расположении прогноз, как правило, благоприятный. После операции практически не случаются рецидивы, как и осложнения. Чем больше существует свищевой ход, тем сложнее с ним справиться. Такие формы могут давать рецидивы. Немаловажное значение в прогнозе имеет и техника проведения операции. Она же подбирается в индивидуальном порядке для каждого клинического случая.

Источники

  1. Кайзер А.М. Колоректальная хирургия. М.: Издательство Панфилова, 2011.
  2. Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. Справочник колопроктолога. Литтера, 2012.
  3. Костарев И.В. Результаты лечения экстрасфинктерных свищей прямой кишки методом переведения свищевого хода в межсфинктерное пространство / И.В. Костарев, А.Ю. Титов, А.А. Мудров, И.С. Аносов // Анналы хирургии. – 2016.
  4. Alasari, S. Overview of anal fistula and systematic review of ligation of the intersphincteric fistula tract (LIFT) / S. Alasari, N.K. Kim // Tech. Coloproctol. – 2014.
  5. Воробьев Г.И., Царьков П.В. Основы хирургии кишечных стом. М.: Стольный град, 2002.
  6. Дульцев Ю.В., Саламов К.Н. Парапроктит. М., 1981.
  7. Титов А.Ю. Опыт видеоассистируемых операций с ушиванием внутреннего свищевого отверстия при хирургическом лечении экстрасфинктерных и высоких транссфинктерных свищей прямой кишки / А.Ю. Титов, И.В. Костарев, О.Ю. Фоменко, А.А. Мудров // Колопроктология. – 2015.
  8. Чеканов М.Н. Лигирование свищей прямой кишки в межсфинктерном слое: первые результаты / М.Н.Чеканов, А.М.Чеканов, И.Г.Вернер // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. – 2012.
  9. Hong, K.D. Ligation of interspincteric fistula tract (LIFT) to treat anal fistula: systematic review and meta-analysis / K.D. Hong, S. Kang, S. Kalaskar, S.D. Wexner // Tech Coloproctol. – 2014.
  10. Воробьев Г.И., Халиф И.Л. Неспецифические воспалительные заболевания кишечника. Миклош, 2008.
  11. Богормистров И.С. Лечение свищей прямой кишки с применением биопластического материала. Дис. … канд. мед. наук: 14.01.17/ Богормистров Илья Сергеевич – М., 2016. – 128 с.
  12. Cadeddu, F. Complex anal fistula remains a challenge for colorectal surgeon / F.Cadeddu, F.Salis, G.Lisi, I.Ciangola, G.Milito // Int. J. Colorectal Dis. – 2015.
  13. Васильев С.В. Опыт лечения больных с транс- и экстрасфинктерными свищами прямой кишки Методом перевязки свищевого хода в межсфинктерном пространстве (lift) / С.В. Васильев, Д.Е. Попов, А.И. Недозимованый, Р.Г. Соркин // Колопроктология. – 2016. – №3. – С.21.