Парапроктит

Парапроктит — воспаление околопрямокишечной клетчатки в результате распространения воспалительного процесса из анальных желез. Сопровождается пульсирующими болями в перианальной области и общими признаками интоксикации. Встречается у 25-45% пациентов, обращающихся к проктологу, при этом у мужчин выявляется в три раза чаще, чем у женщин. Патология выявляется чаще у взрослых, у детей возможно развитие у малышей до года. Практически половина случаев парапроктита приходится на подкожную форму. При подозрении на заболевание следует обращаться к хирургу или проктологу. [1]

Патогенез заболевания

Анатомически выделяется 4-10 анальных желез. Располагаются они по зубчатой линии. В норме внутренний сфинктер исключает проникновение инфекции из просвета кишечника до параректальных тканей, расположенных глубоко. Его целостность может быть нарушена через крипты Морганьи. При попадании инфекции в участок, расположенный между сфинктера, у нее появляется доступ к параректальному пространству. От того, куда именно проникнет инфекция, зависит локализация абсцесса. От этого же зависит тяжесть течения болезни, но практически в 90% случаев результатом становится формирование свища. Как правило, аноректальный абсцесс формируется в пространстве между сфинктерами и с прогрессированием и ростом распространяется вдоль клеточных пространств.

Причины парапроктита

Основной причиной является проникновение инфекции в подкожную клетчатку с развитием гнойного очага. В большинстве случаев возбудителями воспаления становятся стафилококки, палочки, реже выявляются анаэробные бактерии. В последнем случае течение болезни более тяжелое с высоким риском образования флегмоны.

Спровоцировать парапроктит могут травмы инородными предметами анального канала, продвижение чрезмерно плотных каловых масс, а также проведение инвазивных манипуляций медицинским работником. Отдельно выделяются факторы, которые повышают риск заболевания:

  • Геморрой;
  • Анальные трещины;
  • Болезнь Крона;
  • НЯК или неспецифический язвенный колит;

Выделяются вторичные формы парапроктита у пациентов с туберкулезом, сифилисом, на фоне иммунодефицитных состояний.

Симптомы парапроктита

Патология протекает в острой либо в хронической форме. От этого напрямую зависит набор симптомов и жалоб. [4]

При острой форме признаки зависят от того, где именно локализуется очаг. Заподозрить заболевание можно по следующим признакам:

  • Выраженная боль в области заднего прохода, нарастающая при дефекации, любой физической нагрузке и даже во время ходьбы. С прогрессированием боль распространяется на нижнюю часть живота по ходу прямой кишки.
  • Признаки общей интоксикации с повышением температуры до 38 градусов и слабостью.
  • Местные симптомы воспаления — отечность тканей, появление уплотнений на коже вокруг ануса, болезненность при попытке прощупать гнойники.

В острой стадии симптомы нарастают. Резкое улучшение состояния и уменьшение болей свидетельствует о вскрытии абсцесса. Как правило, при этом в кале появляется гной. Если на этом этапе не провести лечения, процесс переходит в хронический.

Хроническая форма сопровождается формированием свищей — тонких каналов, которые соединяют абсцесс и задний проход. В этом случае заболевание протекает со сменой рецидивов и ремиссий. Клиника нарастает в течение всего времени, пока гной накапливается в абсцессе. Как только он прорывается, симптомы стихают и наступает облегчение. Определить наличие свища можно по следующим признакам:

  • Периодические болевые ощущения в области анального отверстия.
  • Боль при дефекации.
  • Примеси гноя и крови в стуле.
  • Постоянная влажная кожа в промежности

При ремиссии содержимое абсцесса может самостоятельно выделяться из свища. В этой ситуации постоянное выделение гноя из очага становится основной жалобой.

Классификация и стадии развития заболевания

При парапроктите выделяется только две стадии. Это острая фаза и хроническая. Первая переходит во вторую при отсутствии лечения. Помимо этого, выделяется несколько форм заболевания в зависимости от локализации очага:

  • Подкожный или перианальный. Встречается особенно часто. Гной скапливается в подкожной клетчатке.
  • Подслизистый. Локализация ближе к прямой кишке, вскрываются с выходом гноя из анального отверстия.
  • Ишиоректальный, он же седалищно-прямокишечный. Сопровождается формированием очага в ишиоректальном пространстве. При отсутствии лечения возможен переход в подковообразную форму.
  • Интерсфинктеральный. Гнойный очаг локализуется между сфинктерами. Нередко ограничивается только анальным кольцом, в результате чего обнаружить их можно только в ходе ректального обследования у врача.
  • Тазово-прямокишечный. Сюда входит ретро- и пельвиоректальный, а также подковообразный. Встречается реже, локализуется над мышцей, поэтому определить его удается только в ходе компьютерной томографии.

Возможные осложнения

Острая фаза, сопровождающаяся формированием абсцесса, осложняется образованием свища. После вскрытия гнойника заболевание принимает хроническое течение. В случае, когда абсцесс вскрывается наружу с образованием свища на коже, через него может выходить содержимое очага. При крупных размерах абсцесса возможно самостоятельное отхождение газов и кала.

Возможным осложнениям является формирование флегмоны. Сопровождается это острыми признаками интоксикации. Это может привести к полиорганной недостаточности с осложнениями со стороны почек, а также к сепсису. Как правило, тяжелые осложнения отмечаются в ситуации, когда воспаление вызвано анаэробными бактериями.

Помимо перечисленного, постоянное присутствие гноя в области кишечника повышает риск в формирование перитонита, образования абсцессов за брюшиной.

Способы диагностики

Как правило, все жалобы пациента сводятся только к болями в перианальной области. При визуальном осмотре определяется выраженная гиперемия тканей, при пальпации выявляется очаг размягчения. При расположении абсцесса между сфинктерами определяется локальная болезненность. При тазово-прямокишечных гнойниках ни визуально, ни пальпаторно характерных признаков не определяется, в связи с чем назначается компьютерная томография. В некоторых случаях пальцевое исследование выполняется с анестезией, что облегчает осмотр. При обращении пациентов важно исключить ишемический колит, трещины, геморроидальные узлы в стадии обострения, ректальный пролапс. [5]

Обязательной будет лабораторная диагностика. В ОАК отмечается повышение уровня лейкоцитов, что указывает на воспаление. В то же время наличие бактериальной флоры не всегда является прямым показанием к назначению антибиотиков. Терапия применяется только в случае выявления новых штаммов и крайне тяжелом течении. [10]

Помимо лабораторного анализа, обязательно назначаются инструментальные способы исследования. При подозрении на расположение абсцесса между сфинктерами уместно будет назначение ультрасонографии. Компьютерная томография подходит пациентам с подозрением на супралеваторные гнойники. МРТ является более информативным, процедура может назначаться на этапе планирования операции. В сложных случаях может использоваться эндоскопия для визуализации самого абсцесса и свищевого хода. [6]

Методы лечения

При выявлении абсцесса единственным верным решением будет хирургическое лечение. Назначение длительных курсов антибиотиков, мазей, ванночек без вскрытия очага не дает результатов и становится причиной хронизации процесса. Главным условием достижения выздоровления является адекватный дренаж, что исключает прогрессирование патологии. Целесообразность назначения антибиотиков после операции имеется в случае наличия у больного диабета, риска развития сепсиса, на фоне иммунодепрессии, пороков сердца. [3]

После проведения диагностики назначается хирургическое лечение. Техника проведения операции зависит от локализации очага. Выполняется иссечение как с применение классического скальпеля, так и с помощью лазера. Противопоказанием к радикальному лечению будут трудности с определением локализации очага, а также декомпенсированные заболевания у пациента.

Вскрытие абсцесса с формированием хода в просвет кишки

Используется в ситуации, когда свищевой ход расположен за наружным сфинктером и вовлекает подкожный слой. Под общей анестезией выполняется ревизия анального канала для определения пораженной крипты. Сразу же проводится проба с красителем для определения выходов. После этого создается разрез в виде полулуния в проекции очага, через который иссекают пораженные ткани. Плюсом является облегчение доступа к очагу, что улучшает результат до 88% и снижает риск рецидива. После операции пациенту назначаются размягчающие препараты и сидячие ванночки для обработки раны.

Вскрытие абсцесса со сфинктеротомией

Используется при наличии межсфинктерного парапроктита. Очаг иссекается также через полулунный разрез на коже, при этом рассечение выполняется только на внутреннем сфинктере, что позволяет добиться вскрытия с просвет кишки. Плюсы и минусы аналогичные ранее описанной методике. [9]

Вскрытие абсцесса с проведением лигатуры

Показана в случае наличия гнойника за сфинктерами. В этом случае помимо полулунного разреза на коже создается рассечение из просвета кишки вокруг пораженной крипты. В ходе операции устанавливается эластичный дренаж. Это позволяет добиться оттока содержимого. Используется на этапе подготовки к радикальной операции при выраженном воспалительном процессе, что является временным противопоказанием к вмешательству.

Дренирование межсфинктерного абсцесса

Разрез выполняется ниже зубчатой линии  канале. Выполняется вскрытие абсцесса, после чего устанавливается небольшой дренаж, исключающий самостоятельное закрытие. В этом случае на коже не остается никаких рубцов, а период восстановления протекает быстрее. Минус только в том, что методика подходит не при всех формах парапроктита.

После проведения операции пациенту назначается диета, соблюдение гигиены, ванночки, слабительные препараты. Это ускоряет заживление и снижает риск вторичного инфицирования. Продолжительность реабилитации зависит от техники выполнения вмешательства. [11]

Бесплатная консультация

Оставить заявку

Профилактика

К профилактическим мерам стоит присмотреться как пациентам после удаления абсцесса, так и тем, у кого имеются предрасполагающие факторы. Они сводятся к соблюдению следующих рекомендаций:

  • Укрепление иммунитета, в том числе и местного.
  • Своевременное лечение очагов хронической инфекции.
  • Стабилизация состояния при хронических болезнях, таких как сахарный диабет, атеросклероз, варикоз.
  • Профилактика запоров за счет диеты и легких слабительных.
  • Лечение заболеваний кишечника.

Прогноз заболевания

Вероятность смерти при аноректальных свищах низкая. Вероятность повторного развития парапроктита составляет 10%, при этом у каждого второго рецидив сопровождается формированием свища. За счет применения современных техник выполнения операции вероятность рецидива снижена. Немаловажное значение при этом имеют особенности течения реабилитационного периода и соблюдение профилактических мероприятий.

Источники

  1. Хирургические болезни. Учебно-методическое пособие/ под ред. Чернядьева С.А. – 2019.
  2. Marcus RH, Stine RJ, Cohen MA. Perirectal abscess. Ann Emerg Med. 1995
  3. Акопян А.С. и др. Улучшение результатов лечения больных острым парапроктитом // Сб. 11 Проблемы колопроктологии. – М., 2002.
  4. Дульцев Ю.В., Саламов К.Н. Парапроктит. – М.: Медицина, 1981.
  5. Клинические рекомендации по диагностике и лечению взрослых пациентов c острым парапроктитом. – 2013.
  6. Орлова Л.П., Коплатадзе А.М., Филиппов Д.Ю. Способ ультразвуковой диагностики острого парапроктита.
  7. Колопроктология: учебное пособие/ Е.И. Семионкин. – 2004.
  8. Pfenninger JL, Zainea GG. Common anorectal conditions: Part II. Lesions. Am Fam Physician. 2001.
  9. Кайзер Андреас М. Колоректальная хирургия. М. : Издательство БИНОМ, 2011.
  10. Хирургические болезни: Учебник/ М. И. Кузин, О. С. Шкроб, Н. М. Кузин и др. – 2002.
  11. Лаврешин П.М. Комплексный подход к лечению острого парапроктита. Актуальные проблемы колопроктологии. V Всероссийская конференция с международным участием. – Ростов-на-Дону, 2001.
  12. Whiteford MH. Perianal abscess/fistula disease. Clin Colon Rectal Surg. 2007.
  13. Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. Справочник по колопроктологии. М. : Литтерра, 2012.
  14. Rizzo JA, Naig AL, Johnson EK. Anorectal abscess and fistula-in-ano: evidence-based management. Surg Clin North Am. 2010.
  15. Parks AG, Gordon PH, Hardcastle JD. A classification of fistula-in-ano. Br J Surg. 1976.
  • Что такое парапроктит?

    Это воспаление клетчатки и окружающих тканей в области прямой кишки. В большинстве случаев воспаление носит гнойный характер с образованием изолированных или сливающихся в единую полость абсцессов.

  • Почему возникает парапроктит?

    Воспаление связано с попаданием микробной флоры в параректальную клетчатку через анальные железы прямой кишки. Факторами заболевания служат наследственная предрасположенность и несоблюдение правил гигиены. Через расширенные протоки инфекция проникает в анальную железу, откуда и начинает формироваться гнойник, который распространяется дальше в клетчатку вокруг прямой кишки.

  • Как можно вылечить парапроктит?

    Лечение данной патологии сводится к устранению источников воспаления и проведению антибактериальной и противовоспалительной терапии. В своей практике врач-хирург в основном сталкивается с парапроктитом в стадии гнойного воспаления. Поэтому ведущий тактикой в этих случаях является хирургический подход - вскрытие гнойника. Лечение проводится амбулаторно или в условиях стационара.

  • Как происходит вскрытие парапроктита?

    Операция проводится под местной (инфильтрационной) анестезии или внутривенным наркозом. Это определяется объём абсцесса и его локализацией. После обработки анальной области раствором антисептика непосредственно над абсцессом осуществляется хирургический доступ к гнойной полости, полностью эвакуируется её содержимое. Далее врач-хирург осуществляет ревизию и вскрытие отдаленных очагов воспаления. Образовавшаяся полость промывается перекисью водорода и раствором антисептика. Устанавливается марлевый дренаж на мазевой основе. Снаружи накладывается впитывающая салфетка. В течение нескольких дней после операции врач проводит перевязки раны и контролирует процесс восстановления.

  • Что нельзя делать после операции при парапроктите?

    Основной рекомендацией после вскрытия парапроктита со стороны пациента является нормализация стула и недопущение запоров и поносов. Для этого врачи Центра Хирургии прописывают необходимую диету, который необходимо придерживаться в течение всего периода реабилитации. Также в первые дни после операции рекомендован постельный режим и ограничение физической нагрузки.

  • Сколько заживает рана после операции при парапроктите?

    Это зависит от типа проведенной операции, объёма гнойной полости, наличия глубоких затеков и общего состояния здоровья пациента. В среднем период реабилитации после вскрытия гнойника составляет 5-8 дней. Это период до полного заживления послеоперационной раны и завершения курса антибиотикотерапии.

  • Какие последствия после парапроктита?

    В случаях, если парапроктит был пролечен не в полной мере (вскрыты не все затеки гноя, некорректно назначена и проведена антибактериальная терапия, не выявлена крипта анальной железы, через которую инфекция проникла в клетчатку и т.д.), то возможен рецидив заболевания, переход в хроническое воспаление, формирование свища прямой кишки через канал анальной железы.